Covid 19 ve Tiroid Bezi Hastalıkları

Covid nedenli hastaneye başvurularda tiroid disfonksiyonu görülüyor mu?

Covid enfeksiyonu tanısı ile hastaneye başvurularda tiroid disfonksiyonu yaklaşık %15-20 sıklıkla görülüyor. Tiroid disfonksiyonu hastalığın ciddiyeti ile paralel gibi gözüküyor.
Dikkat çekici bulgular:
- Olguların %50 sinde tiroid disfonksiyonu; TSH düzeyinde supresyon ile beraberken diğer yarısında serbest ve total T3 düzeylerinde düşme ile birlikte gözüküyor. Oldukça yoğun inflamatuar bir sürecin yaşandığı COVID enfeksiyonu sırasında saptanan T3 düşüklüğünü açıklamak nispeten kolaydır. T3 düşmesinin ötiroid hasta sendromu veya daha iyi bilinen ismi ile “Düşük T3 sendromu” ile ilişkili olduğunu söylemek mümkündür. Beklenildiği üzere de T3 düzeyindeki düşüklük hasta mortalitesi ile birebir ilişkili gözükmektedir.
-TSH supresyonunun oldukça sık saptandığı, olguların yaklaşık yarısında da TSH supresyonuna sT4 yüksekliğinin eşlik ettiği bu durumu açıklamak biraz daha zordur. Günlük pratiğimizde de belirgin olarak fark ettiğimiz nokta, subakut tiroidit sıklığında artış görüyoruz. Bu alışıla gelmiş subakut tiroidit kliniğinden biraz farklı, atipik bir tirodit kliniği ile uyumlu. Klasik subakut tirodit ile karşılaştırıldığında, ağrı ön planda değil, daha erken dönemde hatta COVID tanısı anında var, CRP/sedimentasyon gibi inflamatuar parametreler o kadar belirgin yüksek değil olarak gözlemliyoruz. Aynı zamanda, Covid enfeksiyonu sırasında veya 2-4 hafta sonrasında subakut tiroidit sıklığının artığına dair veriler de literatürde çokça bildirilmeye başlamıştır. Pre-klinik seviyede bu ilişkiyi destekleyecek çalışma sonuçları da yayınlanmaya başlamıştır. Tiroidektomi yapılmış hastalarda tiroid folikül hücrelerinde SARS-COV-2 bağlanmasına yarayan ACE-2 reseptör m-RNA ekspresyonu gösterilmiştir.
-COVID enfeksiyonunun “Hipersensitivite immün reaksiyonu” veya “sitokin fırtınası” şeklinde bilinen yaygın bir inflamasyonu tetikleyebileceği biliniyor. Bilindiği gibi tiroid hastalıklarının bir bölümü otoimmün veya daha genel tanımlamada immün reaksiyonlar neticesinde olur. Bu bağlamda immün mekanizmaları tetikleyen bir nedenselliğinin tiroid hastalığı sıklığını, tiroid disfonksiyonu sıklığını artırması olasıdır. Diğer bir olası nedensellik de SARS-COV-2 virüsünün tirosit üzerinde var olan ACE-2 reseptörüne bağlanarak sitotoksik bir cevabı başlatıyor olmasıdır. Viral enfeksiyonların ve viral enfeksiyonlar sırasında ortaya çıkan inflamatuar markerların artışının otoimmüniteyi tetiklediği hepimiz tarafından iyi bilinen bir gerçekliktir. Fakat SARS-COV-2 virüsünün, tiroide spesifik otoimmün cevabı tetiklediğine ait elimizde direkt bir kanıt yoktur.
Yeni yapılan EJE de yayınlanan bir çalışmada 287 COVID tanılı hastanın %20 sinde TSH düzeyinde baskılanma %5 inde TSH düzeyinde yükseklik saptanmış. TSH baskılanması olan hastaların yaklaşık yarısında TSH düzeyinde baskılanmaya sT4 düzeyinde artış eşlik etmiş. Yaşlılarda ve inflamasyonun bir göstergesi olan IL-6 seviyesi yüksek olanlarda TSH baskılanması daha belirgin saptanmış. Yapılan diğer çalışmalarda da artan COVID inflamasyonu ile tiroid bezinde atipik bir tiroidit kliniği arasında bir paralellik saptanmış. Otoimmüniteye ait değerlendirmede bu artış otoimmünite ile ilişkilendirilememiş.

Hashimoto tirodit ve Graves gibi otoimmün tiroid hastalıklarının COVID19 enfeksiyonuna yatkınlık açısından bir riski var mıdır?

Şu ana kadar yapılan çalışmalarda otoimmün tirodi hastalığı olanların COVID19 enfeksiyonuna yakalanmak açısından riskli olduğuna veya COVID19 enfeksiyonunu daha ağır geçirdiğine ait bir veri yoktur.

Hipotiroidisi için tiroid hormon replasman tedavisi alan hastalar Covid enfeksiyonu açısından riskli grupta yer alır mı? Bu hastaların takipleri, özellikle takip sıklığı veya takibinin ne süre ötelenebileceği konusunda spesifik öneriniz var mıdır?

Halen elimizdeki veriler primer hipotiroidizm için tiroid hormon replasman tedavisi alan hastaların COVID enfeksiyonu açısından risk grubunda olduğuna ait bir risk tanımlaması yapmıyor. Yani her ne kadar hastalık tanısı ve tedavisi kronik olsa da COVID enfeksiyonu açısından tanımlanmış olan “kronik hastalığa sahip birey” risk kategorisinde yer almıyor. Hipotiroidizmin etyolojik nedenlerine göre de ayırım yapıldığında; Hashimoto tiroditi olanlarda, cerrahiye bağlı hipotiroidlerde veya RAI tedavi nedenli hipotiroidisi olanlara özel bir risk tanımlanmamıştır.
TSH düzeyi aynı doz tedavi altında stabil izlenen hastaları yılda bir kez izlemenin yeterli olabileceğini biliyoruz. Bu sebeple stabil doz tedavi altında ötiroid izlenen bireyleri bu dönemde kontrole çağırmak çok rasyonel değil gibi gözüküyor. Bu grup dışında kalan tiroid hormon replasman tedavisi alan hastaların birçoğunda minör doz oynamaları yapıyoruz. Bu doz oynamalarının büyük bir çoğunluğu da minör doz eksikliğine bağlı gördüğümüz hafif TSH yükseklikleridir. Bu minör doz oynamaları ile ilgili olabilecek kontrolleri ötelemenin bu süreçte herhangi bir zararının olmayacağını öngörmek mümkündür.
Fakat şu gruptaki hastaları kontrol randevusu öncelikli olmalıdır:
• Hamile olan ve tiroid hormon replasman tedavisi alan hastalar.
• Doz fazlalığına ait belirgin şikayeti (çarpıntı, terleme, ellerde titreme, kilo kaybı gibi) olan hastalar, özellikle de kardiyovasküler hastalık ve atrial fibrilasyon riski olabilecek yaşlı hastalarda TSH ölçümü için kontrol randevu önerilebilir.
• Hipertiroidizm nedenli yeni RAI tedavi almış, hipotiroidizm beklentisi içerisinde olunan hastalarda dikkat edilmelidir. Özellikle Graves hastalığı nedenli RAI tedavi almış olanlarda, hipotiroidizmin kısa sürede gelişebileceği beklendiği ve bu grup hastada TSH yükselmesinin Graves orbitopati progresyonunu tetikleyebileceği için mutlak kontrol yapılmalıdır.
• Yeni total tiroidektomi yapılıp tiroid hormon replasman dozu ayarlaması yapılmamış olan hastalar da mutlaka kontrole çağrılmalıdır.

Hipertiroidisi için geçmişte tanı almış veya halen anti-tiroid tedavi altında olan hastalar Covid enfeksiyonu açısından riskli grupta yer alır mı? Bu hastalar için spesifik öneriniz var mıdır?

- Hipertiroidizmi, anti-tiroid tedavi altında stabil izlenen hastalarda tedaviye aynı şekilde devam edilip 3-4 ayda bir tiroid fonksiyon testlerini kontrol etmek için hastaneye çağırmak yeterlidir.
-Kötü kontrollü tirotoksikozun COVID-19 infeksiyonuna yakalanma riskini, özellikle yaşlı popülasyonda artıracağı ön görülebilir. Kontrolsüz tirotoksikoz, COVID-19 infeksiyona ait artmış ek kardiyovasküler risk artışı yaparak klinik tabloyu daha da ağırlaştırabilir. Kardiyavasküler hastalıan riskli grupta yer alan hastalarda veya tirotoksikozu ağır olgularda pandemi dönemi dışında yaptığımız takip stratejinin aynen korunması uygun olur. Yeni tanı almış hafif tirotoksikozu olup anti-tiroid tedavi başlanmış hastalarda ilk kontrol, idame doz belirlemek açısından 4-6 hafta sonra yapılabilir. Tirotoksikozu ağır olmayan, anti-tiroid tedavi altında stabil izlenen tirotoksik olgularda kontrol sıklığı 2-3 ayda bir yapılabilir.
-Eğer klinisyenin tecrübesi var ise bu dönemde “Blokla ve yerine koy” tedavi bu dönemde kontrol sıklığını azaltmak için daha sık tercih edilebilir.
-Çok sık bir senaryo olmayacağı bilinmekle birlikte COVID-19 gibi ciddi enfeksiyonların tiroid fırtınasını tetikleyebileceğini de biliyoruz.
-Anti-tiroid tedavi alan hastaların tedaviye bağlı agranulositoz riski vardır. Bu ilaçları kullanan hastalarda daha fazla dikkat edilmesi uygun olur. Boğaz ağrısının eşlik ettiği yüksek ateş varlığında agranulositoz varlığı mutlaka sorgulanmalıdır. COVID enfeksiyonun da benzer bir klinik ile karşımıza çıkabileceği göz önünde bulundurarak tam kan sayımı öncelikli yapılmalıdır.
-Steroid tedavi (ağızdan veya pulse olarak) Graves orbitopati tedavisinde çok sık kullanılır. Pandemi sürecinde steroid tedavi endikasyonunu tekrar tekrar gözden geçirmekte fayda vardır. Bir başka konuda Graves orbitopati nedenli steroid tedavi almış hastaların adrenokortikal yetersizliği olabileceği, araya giren COVID enfeksiyonunun akut adrenal yetmezlik krizini tetikleyebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

COVID enfeksiyonu tedavisinde kullanılan ilaçlar tiroid fonksiyon testlerini etkiler mi?

-Halen bu ilaçlarının tiroid fonksiyon testlerini olumsuz etkilediğine dair elimizde literatür verisi yok. Fakat immünmodülasyon yapan tüm tedavilerin tiroid bezine olumsuz etkileri olabileceğini iyi biliyoruz. Bu hastalarda hastane yatışı sırasında kullanılabilecek, glukokotikoid ilaçlar, dopamin, dobutamin, heparin gibi ilaçlar, yapılan kontrast madde maruziyetli görüntülemeler tiroid fonksiyon testlerinde geçici bozulmalara sebep olabilir.

Bu konuya dair bir sorunuz varsa siz de uzmanlarımıza 7/24 Soru sorabilirsiniz.Soru sormak için tıklayın.